Приложение к инструкции о служебном расследовании случаев схода с рельсов железнодорожного подвижного состава в поездах на федеральном железнодорожном транспорте.
От 21.11.2001г. №ЦРБ 863
СВЕДЕНИЯ
о сходе подвижного состава
на _______________________________________________дистанции пути
_____________________________отделения ___________________________железной дороги
1.1. Дата, время _________________№ поезда _______________, вес ________т.
локомотив: серия __________№_______________, депо_____________________________
___
машинист _________________________пом. машиниста _______________________________
1.2. Перегон______________________участок______________________,______км____пикет.
Скорость: установленная ________________км/ч, фактическая _____________________км/ч.
1.3. Двухпутный, однопутный участок (подчеркнуть).
1.4. Краткое описание случая, последствия__________________________________________
______________________________________________________________________________
1.5. Характеристика пути__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
1.6. Краткие сведения о выявленных нарушениях по службам:
Д______________________________________________________________________________
Т______________________________________________________________________________
В______________________________________________________________________________
П______________________________________________________________________________
Другие замечания________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Расследование осуществляют на месте_______________________________________________
_________________________________________________________________________________
Сведения передал:
«____ »________200_г.